张敏教授：社区性获得性肺炎的诊疗难点与突破之道

社区获得性肺炎（CAP）诊疗难点在于病原学检查耗时、早期诊断率低、需与其他疾病鉴别诊断，治疗难度大且病死率高；突破之道在于深入了解流行现状、提升鉴别诊断能力、尽早合理使用抗生素、综合评估患者状况并采取“重锤猛击”策略。一、CAP的流行现状、潜在危害及病死率概况流行现状：CAP病原谱广泛，涵盖支原体、病毒等多种细菌，是全球性公共卫生挑战，发病率较高。2022年我国CAP发病率达7.13‰，处于相对高发阶段。男性发病率略高于女性，发病率随年龄呈U字形分布，低龄儿童与高龄老人是高发人群，且秋冬季为发病高峰，加剧了防控难度。潜在危害：对婴幼儿及老年群体构成严峻威胁，影响其健康状况，给社会带来沉重健康与经济负担。病死率概况：重症病例病死率可攀升至40% - 50%，总体病死率维持在1% - 5%。二、肺结核与CAP的鉴别方法症状体征方面肺结核主要表现为乏力、低热、盗汗及消瘦等典型症状，病程迁延。CAP通常急性起病，患者既往健康状况良好或无呼吸系统疾病史，突然出现咳嗽、高热、咽痛等急性呼吸道症状。肺部听诊方面肺结核若不继发感染，往往无特殊阳性体征。CAP患者因急性渗出，常可闻及肺部干啰音或湿啰音，表现出明显的阳性体征。辅助检查方面肺部CT影像学为两种疾病鉴别提供明确依据。肺结核在CT上展现独特的慢性病变特征，且病灶有固定的好发部位；CAP的病灶无固定位置，可呈现片状、点状甚至大叶性肺炎等多种类型。病原学检测方面肺结核确诊依赖痰检或气管镜下结核感染T细胞检测（T - SPOT.TB）等结核感染检测，检出结核菌即可确诊。CAP的病原学诊断依赖痰检、T - SPOT.TB检测及气管镜下肺泡灌洗液培养，常见病原体包括病毒、支原体及多种细菌。三、入院治疗CAP成人患者的抗生素治疗方案选择考虑患者个体差异：患者基础条件对疾病进展与治疗效果影响巨大，医生需密切关注患者个体差异，尤其是年龄阶段和基础疾病状况。临床医生应深入病房，细致询问患者病史与发病过程，了解既往健康状况，这对疾病准确诊断至关重要。不同基础疾病患者用药差异糖尿病患者体内易形成酸性环境，导致免疫力低下，易并发感染，尤其是肺部感染，如结核等。长期服用激素的风湿病患者，罹患肺炎后易合并多种菌感染，如真菌、结核菌等。不同基础条件患者感染疾病后恢复速度差异显著，身体健壮、基础条件良好的患者，感染后恢复较快，肺功能受损较小；老年人、卧床患者等，感染后病情往往迅速恶化，各脏器功能受损，原发病加重，甚至暴露出潜在的薄弱环节。根据年龄和基础疾病选药喹诺酮类药物（如沙星类）对支原体疗效显著，但明确禁止18岁以下患者使用。对于菌谱广泛的重症肺炎患者，需选用广谱抗生素，但使用时需谨慎，过量易导致真菌感染、菌群失调，不足则难以杀灭病原体，因此医生需每日观察患者病情变化，及时调整治疗方案。四、降低CAP患者病死率、改善预后及提高生活质量的经验策略“重锤猛击”策略对于重症或危重症的肺炎患者，一开始便给予强效、成功率较高的广谱抗生素，迅速控制病情，随后再进行降阶梯治疗。因为这类患者病情紧迫，不允许按部就班地一级一级升阶梯治疗。例如常规情况可能从青霉素开始，逐步升级到头孢类药物，并在72小时内评估疗效，但对于危重症或重症肺炎患者，这样的节奏太慢，会根据患者全身及肺部状况，选择相对高档的抗生素，实现广覆盖，迅速控制病情，随后再逐级减量。需要注意的是，这并不意味着“首战即决战”的概念。如今国家提倡分级诊疗，许多患者到三级甲等医院就诊前，往往已在家或社区进行过治疗，可能已在社区输液多日未见好转才到医院就诊，此时治疗已非初始阶段，需要综合考虑患者是否存在耐药情况。现在社区已经能够使用碳青霉烯类抗生素，如亚胺培南、美罗培南等，患者来到医院时，治疗已非初战，需要考虑细菌的耐药性，以及长时间病史导致的多种菌感染可能性。因此，需要综合评估患者的整体状况，然后给出明确的诊断方案。提高患者依从性：“重锤猛击”策略能提高患者的依从性，迅速改善患者症状能够增强他们的信心。比如患者住了1 - 2天后烧退了，晚上能平躺睡觉了，病情略有好转，就会对治疗充满信心，愿意继续接受治疗；而如果治疗3天、6天都不见好转，再与患者谈拖延时间的危害，他们可能会因为耐药、心情焦虑等问题，产生对疾病恢复不利的因素。