武汉医保改革的影响

武汉医保改革对市民门诊支出有显著影响，改革后市民门诊自费金额根据不同情况有所变化，整体上部分市民就医总费用减少，个人医疗压力有所改变。政策调整前门诊没有报销方案，全额走医保个人账户，个人医保账户用完，费用全部由市民个人支付，即门诊费用全部自费。不同年龄的人医保个人账户入账比例不同，但门诊费用处理方式一致。例如一个34岁，个人参保缴费基数为3500元的市民，年度门诊总额为3000元时，医保卡个人账户支出1302元（3500123.1%），个人还要支出1698元（3000 - 1302）。政策调整后门诊新设报销方案：起付线是700元/年，不同级别医院报销比例不一（50% - 80%）。门诊自费金额 =（年度门诊总额 - 700）*对应报销额度（此处对应报销额度指自付比例，即1 - 报销比例）。不同年度医疗金额情况分析当年度医疗金额N 700元时：个人承担费用是N元，与政策变化前相同。其中个人在医保个人账户外应支付金额为N - A122%（A为个人参保缴费基数）。若这个值为正，说明需要额外支出这个数值的门诊费用；若为负，说明医保个人账户内的金额足以支付日常门诊的费用。*当年度医疗金额N 700元，且报销数额(N - 700)X% 3500时：个人承担费用是700 + (N - 700)*（1 - X%）元。例如34岁、个人参保缴费基数3500元、年度门诊总额3000元的市民，在一级医疗机构就诊（报销比例80%），一年自费金额为1160元【700 +（3000 - 700）*20%】，因其医保个人账户有1302元，13021160，门诊费用在医保报销后都可从医保个人账户支出，自己无需额外支出。*当年度医疗金额N 700元，且报销数额(N - 700)X% 3500时：假设全年都在同一级别医院就诊，3500元报销款对应的医疗费用为3500/X%元，个人承担费用是700 + 3500/X%(1 - X%) + N - 700 - 3500/X% = N + 3500/X%(1 - X%) - 3500/X%。如市民个人参保缴费基数为5000元，个人账户入账比例2%（即1200元），年度医疗金额10000元，都在1级医院门诊。3500/80% = 4375元，他需要支付20%即875元，报销超过3500元部分个人支付，其费用支出为起付标准700元，3500报销部分对应的个人自付部分875元，加上4925元（10000 - 4375 - 700），即政策调整后需为10000元门诊费用支付6500元，其中1200元从医保个人账户支出，还需额外支付5300元（6500 - 1200），6500 10000，就医总费用减少。换一种逻辑，当报销数额超过3500元后，市民一年需自己承担的医疗费用就是N - 3500元。从个人体验角度分析政策调整前：门诊个人承担，可先用医保个人账户支付，市民额外自费支出为N - 当年医保个人账户入账金额（N - A*X%*12），当这个数值为负时，说明市民当年看病少，全部费用用医保个人账户支付，无额外自费支出，甚至医保个人账户有结余。政策调整后：当市民当年医保个人账户入账金额减去起付金额700元之后那部分大于等于医保报销后的自付部分，即A24% - 700 ≥ (n - 700)(1 - X)，没有额外自费支出，甚至医保个人账户有结余；当市民当年医保个人账户入账金额减去起付金额700元之后那部分小于医保报销后的自付部分，即A24% - 700 (n - 700)(1 - X)，开始产生额外自费支出，具体金额为(n - 700)(1 - X) - (A24% - 700)元。