王拥军：缺血性卒中的二级预防

缺血性卒中的二级预防策略主要包括病因评估、抗栓治疗、降脂治疗、血压控制、血糖管理以及针对颅内/外动脉狭窄的干预措施，具体如下：一、缺血性脑卒中病因分型与筛查评估缺血性卒中的病因分型是制定二级预防策略的基础，需通过系统筛查明确病因。院内筛查流程包括病史采集、影像学检查（如CT/MRI）、血管评估（如超声、CTA/MRA）及心脏检查（如心电图、超声心动图），以区分心源性与非心源性栓塞、大动脉粥样硬化性狭窄等病因。二、抗栓治疗策略（一）非心源性缺血性卒中药物选择：阿司匹林、氯吡格雷或阿司匹林+双嘧达莫复方制剂为常用抗血小板药物。我国临床多采用阿司匹林或氯吡格雷单药长期治疗。双重抗血小板治疗（DAPT）：适应症：非心源性轻型卒中（NIHSS评分≤3分）或高危TIA患者，且未接受静脉溶栓治疗。方案：阿司匹林联合氯吡格雷，连续用药21天，可降低90天内卒中复发风险（Ⅰ级推荐，A类证据）。个体化治疗：需考虑中性粒细胞计数、脂蛋白相关磷脂酶A2活性等生物学标志物，以及CYP2C19、ABCB1基因多态性等药物基因组学差异对预后的影响。（二）心源性卒中与TIA非瓣膜病心房颤动：首选药物：华法林或新型口服抗凝药（NOACs，如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）。注意事项：NOACs无需常规监测凝血功能，但严重肾功能不全（肌酐清除率≤30 ml/min）者慎用；抗凝治疗时机通常建议在14天内启动，出血风险高者可适当延长。其他心源性病因：机械瓣置换术后/二尖瓣重度狭窄/终末期肾病：华法林抗凝（INR目标值2.0~3.0）。急性心肌梗死伴左心室附壁血栓：华法林抗凝至少3个月。非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变：可考虑抗血小板药物二级预防。（三）不明原因栓塞性卒中（ESUS）病因多样性：包括亚临床心房颤动、未识别的心肌梗死、非狭窄性大动脉粥样硬化等。治疗原则：针对潜在发病机制选择抗栓策略，强调个体化治疗及高风险人群筛选。三、降脂治疗核心地位：他汀类药物是缺血性卒中二级预防的基石。治疗目标：年龄≤75岁或极高风险动脉粥样硬化性心血管疾病患者：高强度他汀治疗，LDL-C水平降低≥50%。四、血压控制重要性：高血压是卒中复发的主要危险因素。治疗时机：急性期后病情稳定的患者（收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg）：发病后数天应启动降压治疗。急性期强化降压的获益尚不明确，需谨慎评估。五、血糖管理危险因素：糖尿病和糖耐量异常增加卒中风险。急性期高血糖：通过氧化应激、纤维蛋白溶解功能受损等机制加重脑损伤，与不良结局相关。干预措施：目前缺乏专门针对卒中患者的糖尿病二级预防研究，但控制血糖对减少复发至关重要。六、颅内/外动脉狭窄的干预（一）症状性颅内动脉狭窄介入治疗指征：狭窄≥70%且标准内科治疗无效时，可考虑血管内介入治疗，但需严格筛选患者。SAMMPRIS研究结果：积极内科治疗优于支架置入术，近期症状性颅内大血管重度狭窄（70%~99%）患者应优先选择内科治疗。（二）症状性颈动脉狭窄血运重建治疗：颈动脉内膜切除术（CEA）：适用于严重狭窄（70%~99%），可降低卒中和死亡风险（NASCET/ECST研究）。颈动脉支架置入术（CAS）：适用于动脉内膜切除术后再狭窄、麻醉和手术风险大的患者，但年龄≥70岁者围术期风险高于CEA（CREST研究）。手术时机：非致残性缺血性卒中或TIA后2周内进行CEA可改善结局，但最初48小时内进行可能增加早期卒中复发风险。