公立医院：医疗反腐漩涡里的背锅侠？（二）

公立医院并非医疗反腐漩涡里的背锅侠，医疗腐败不能简单归因于市场化制度，免费和高管制也不是解决医疗困境的最好解药。具体分析如下：断章取义阿罗观点不能得出免费和高管制是解药的结论阿罗对医疗服务的分析：诺贝尔经济学奖得主肯尼斯·约瑟夫·阿罗在《The Economics of Agency》中把医疗服务作为委托代理理论的典型案例。以完备市场的一般均衡理论为参照系，指出医疗服务中委托代理关系存在信息不对称性，医生可能利用优势信息谋利从而诱导医疗服务。第三方医疗保险的治理介入虽增加监督治理关系，但医保支付不同方式会带来不同激励，产生新的诱导行为。如“按人头付费”会减少医疗行为，“按DRG付费”会诱发套高诊断、推诿病人，“按医药收入检查收入”或“按项目付费”会带来“过度医疗”等，引发医生“道德风险”，其背后根本原因是“信息不对称”，阿罗还将“道德风险”和“逆向选择”引入经济学。对“免费和高管制是解药”观点的质疑：阿罗提出“医疗服务市场是一个非常复杂的体系，是市场严重失灵的领域”，但不能就此解读为“免费和高管制是这个复杂体系的最好解药”。如果经济学难题能如此简单解决，众多经济学家攀登“诺奖”高峰就失去了意义。而且，凡是增加一层管理必然增加一层“委托代理关系”中的委托关系，管理过程会产生管理费用，增加交易成本。与成本相关的还有效率、均衡、信息对称、偏好函数等要素，具有系统思维力的学者应多维考虑这些要素。左手医疗免费，右手政府买单不能解决医疗困境“权力主导分配”在医疗服务体系中的不合理性：把“权力主导分配”放到医疗服务体系中，即左手全民按“公平分配免费医疗服务”，右手按“政府当家长为全部公立医院分配资源，支付医护工资薪酬”，并非理想出路。中国传统文化中的“父权至上”观念在家族权力斗争中有诸多弊端，如“爹强多子或多房”家族中各子各房为获得利益和权力会进行权斗、说鬼话、搞阴谋，“一碗水端平”往往是权力斗争后强者糊弄弱者的话。将此逻辑放到医疗服务体系中，同样可能出现问题。对“免费医疗美好时代”说法的反驳：所谓“我们不是有过免费医疗的美好时代吗？那时候哪来的这么多的过渡医疗”是“选择性遗忘”的“梦话”。“一大二公”时代的“公费医疗”并非免费医疗，当时劳保制度和公费医疗制度保障人群仅涵盖城镇生活的少数居民，同期全国人口城镇化率仅占12.46%，保障以外的大部分居民和87%以上的农村人口就医费用完全自付。解决95%农村人口医疗服务的是1959 - 1979年的“农村合作医疗制度”，撑起农民医疗服务的主力军是“赤脚医生”大军，其医疗服务低成本广覆盖低质量。1980年农村合作医疗制度解体是因为“联产承包责任制”出现，农村经济由集体为单位转向以家庭为单位，人民公社制度解体。新时代免费医疗实现路径的疑问：新时代的免费医疗需要明确建立在什么政治制度上，专家不能只是喊口号，而应深度研究实现路径。“信息不对称”在专业领域持续存在，解决该问题不能简单将责任推向“爸爸”（政府），需要不断推动披露、信息对称和均衡，这是一个持续存在和不断完善的动态挑战。